2019年12月以來，湖北省武漢市暴發新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染，并波及全國，全球多個國家和地區也有病例報道，世界衛生組織（WHO）已將2019-nCoV疫情列為值得國際關注的重大公共衛生事件。在疫情防控的嚴峻形勢下，臨床各專業需從不同專業視角不斷觀察和總結本專業患者在2019-nCoV疫情下的臨床處理策略。本文概述了風濕免疫病患者在疫情期間出現發熱和（或）呼吸道感染時臨床應對策略和思考。


2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫院發現不明原因肺炎病例。對患者致病原的分析表明該病原體是一種新型冠狀病毒（2019-nCoV）。臨床上，該病毒感染主要侵犯呼吸道，可導致新型冠狀病毒感染的肺炎(簡稱新冠肺炎)。截至發稿，2019-nCoV感染病例數量仍然在上升，疫情防控的形勢嚴峻。本文簡述2019-nCoV及其感染的特點，并就現今形勢下，當風濕免疫病患者出現發熱和（或）呼吸道感染時，風濕科醫師需要注意的特殊問題。


1、2019-nCoV的特點


2019-nCoV屬于冠狀病毒，其基因特征與引起重癥急性呼吸綜合征（SARS）的SARSr-CoV，以及中東呼吸綜合征（MERS）的MERSr-CoV有明顯區別。目前研究顯示，2019-nCoV與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。研究者對該病毒的來源、中間宿主、傳播途徑、致病毒力、感染患者后的臨床表現尚未完全清楚。目前對其認知如下：


①病毒的來源：尚不明確，可能自然宿主之一是蝙蝠（中華菊頭蝠），中間宿主可能是某種野生動物，但具體尚不清楚。


②病毒的傳播途徑：主要是呼吸道飛沫傳播，密切接觸也能傳播，初步證據提示感染者的糞便中也可能有病毒，因此病毒也可能經消化道傳播。2019-nCoV的傳染力強，可在動物與人之間傳播，同時也存在人與人之間傳播。


③致病毒力：目前還不能非常確切地得到2019-nCoV感染后患者的重癥發生率和病死率，大部分患者是輕中度的患者，在傳播過程中，其毒力（致病性）有無變化，尚不清楚?？傮w而言，2019-nCoV引起肺炎的概率比既往常見的呼吸道病毒如腺病毒、季節性流感病毒等均要高。


④治療：尚無特效藥物，有報道發現抗RNA病毒的藥物如瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋對個例患者有效。目前，評估上述兩種藥物治療2019-nCoV感染的臨床試驗已經啟動。針對2019-nCoV的疫苗也正在加緊研制中。


⑤滅活特點：該冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒液、過氧乙酸和氯仿等均可有效滅活病毒。


2、2019-nCoV感染的臨床特點


2.1 臨床表現多樣性和不典型性


2019-nCoV病毒感染的潛伏期為1～14 d，一般為3～7 d。臨床癥狀輕重不一，典型病程與普通病毒性肺炎類似：以發熱、干咳、乏力、肌肉酸痛為典型表現，病情重者可有呼吸困難、低氧血癥等。值得注意的是，也有患者出現了一些少見的癥狀，如乏力、干咳及鼻塞、流涕、腹瀉、結膜炎等。此外，部分患者感染后僅有低熱和輕微乏力，無肺炎表現，還有一些無癥狀患者具有傳染性，為疾病的防控帶來更大的挑戰。最終確診需要核酸檢測。


2.2 特殊人群更容易發生病毒性肺炎


人群普遍易感，臨床觀察顯示老年人、尤其是合并有糖尿病、冠狀動脈性心臟病等基礎疾病和免疫功能低下者，罹患新冠肺炎，病死率更高。


2.3 預后情況


多數患者預后良好，兒童病例癥狀相對較輕，少數患者病情危重可致死亡。死亡患者多為老年人和合并慢性疾病者。


3、風濕免疫病患者是2019-nCoV感染的易感人群


3.1 風濕免疫病患者易感的原因


風濕免疫病的發病機制中往往牽涉到異常的免疫和炎性反應，導致機體免疫系統發生功能紊亂，從而造成組織損傷和臟器功能受損。正常的免疫系統具有防御功能，當病原體（病毒、細菌、真菌等）入侵體內，通過先天免疫和適應性免疫系統，清除病原體，從而保護機體避免發病。但風濕免疫病患者由于自身免疫系統的失調，加之往往使用糖皮質激素（簡稱激素）、免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環孢素、他克莫司、環磷酰胺等）或其他生物制劑和靶向藥（如腫瘤壞死因子拮抗劑、利妥昔單抗、白細胞介素-6抑制劑、JAK激酶抑制劑等）抑制免疫和炎性反應，患者對病原體的防御抵抗能力會顯著降低。即便是毒力比較弱，在正常人群中致病力比較弱的條件病原體，都可能侵入患者體內，造成感染。因此，風濕免疫病患者作為免疫抑制宿主，理論上更容易感染2019-nCoV，感染后臨床表現可能更重，也可能更容易發生肺炎。因此，新冠肺炎直接導致的病死率或其相關死亡率可能高于普通人群。


3.2 患者的風險可能因疾病和治療而異


一般而言，小于1片（5 mg/d）的小劑量潑尼松的維持期治療的患者，相對感染的風險較小，而使用大劑量激素聯合免疫抑制劑治療的活動期患者抵抗力下降更為明顯，感染的風險相對較高。


4、疫情之下，處理風濕免疫病呼吸道感染的注意要點


4.1 臨床癥狀不典型


免疫抑制患者感染后臨床癥狀可以不典型，癥狀與疾病的嚴重程度不匹配；因為服用激素，患者最初可能不發熱；只有乏力、肌肉酸痛、氣促、胸悶、心悸等主觀癥狀而沒有更典型的癥狀；血液檢查可能不出現典型表現，如病毒感染外周血白細胞不降低，反而升高；在使用某些生物制劑或靶向藥物（如白細胞介素-6抑制劑、JAK抑制劑等）的患者，紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等炎性反應指標可能不升高。


4.2 鑒別診斷困難


首先，2019-nCoV感染需與其他感染鑒別，冬春季多種呼吸道感染常見，免疫抑制患者也很容易出現其他類型病毒性肺炎（例如：巨細胞病毒性肺炎、腺病毒肺炎）或其他病原體感染（如耶氏肺孢子蟲），因此，一旦患者出現發熱、胸悶、肌肉酸痛等癥狀，由于臨床表現、白細胞計數下降、影像學表現出的共性和類似性，給臨床鑒別診斷造成困難。其次，風濕病患者的原發病表現可能干擾患者的臨床癥狀和實驗室檢查結果，需要結合患者的原發疾病判斷實驗室檢查的意義，例如：病例分析顯示2019-nCoV感染患者外周血淋巴細胞計數下降、肌酸激酶（CK）可能增高，多數患者ESR、CRP升高，而活動期的系統性紅斑狼瘡患者也可出現發熱，血常規中白細胞總數、淋巴細胞比例也往往下降；特發性炎癥性肌病的患者血中CK可能升高；多種活動性的炎癥性疾病如類風濕關節炎、系統性血管炎、反應性關節炎等也常常伴有發熱和ESR、CRP增高。2019-nCoV感染患者影像學表現為肺野外帶多發斑片影和間質改變，進展后可表現為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影、肺實變，臨床表現為干咳、氣促甚至呼吸衰竭，而多種風濕免疫疾病如狼瘡、皮肌炎、硬皮病都可合并間質性肺炎，急性期也往往表現為磨玻璃影，特別是MDA5抗體陽性皮肌炎患者也會合并快速進展性間質性肺炎，在1～2周內進入呼吸衰竭，疾病過程非常類似重癥病毒性肺炎，這也增加了鑒別診斷的難度。因此，由于癥狀的不典型性，在風濕免疫病患者合并呼吸道感染時尤其要注意鑒別診斷，防止漏診2019-nCoV感染患者，應注意在有疑似臨床表現的患者中適當放寬核酸篩查的指征。


4.3 病情進展迅速


有些患者初始僅有低熱，感覺不適，未加重視，但短時間內就迅速進展為呼吸衰竭，因此，可能延誤病情，失去最佳治療機會、導致病情非常嚴重甚至危及生命。醫務工作者要教育患者，特別是免疫力低下的高?；颊咧匾曌晕冶O測，出現問題及時就診。


4.4 治療的難度大，容易出現并發癥


和普通人群相比，風濕免疫病患者繼發二重感染的風險更高，例如：病毒感染后氣道黏膜屏障功能受損，氣道黏附分子上調，很容易繼發細菌、真菌和其他病原體感染，出現混合感染，使用單一治療可能無法奏效，往往需要酌情使用多種抗感染措施；對于長期使用激素的患者，在危重感染時可能發生腎上腺皮質功能不全，需要短期調整激素劑量；凝血功能監測在治療中也很重要，多種風濕病如狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等本身就有血小板、凝血功能的異常，在感染的治療過程中應隨時評估血栓和出血風險，根據情況選擇抗凝治療的方案；此外，某些長病程的風濕病患者可能已經有部分臟器功能受損，更容易發生疾病和藥物相關的臟器損傷，在選擇藥物時要注意結合患者的原發病狀況，并考慮藥物的相互作用。


4.5 病程曲折康復慢


對免疫抑制患者而言，病毒毒力造成損害的更強、病毒清除時間延長、對機體的損害時間持續更久，此外，病毒還可能激活免疫系統，造成自身免疫病的再活化，甚至出現炎性因子風暴，使臨床狀況更為復雜。在治療中，要注意原發病免疫抑制治療、抗感染治療和免疫支持治療之間的平衡。


5、疫情之下，風濕免疫科醫師要積極做好患者教育


5.1 避免恐慌情緒，樹立患者信心


從目前資料看，2019-nCoV感染仍以輕癥為主。最近有一些體外研究顯示，風濕病患者常用的抗瘧藥氯喹可能也有抗病毒的作用。應教育患者，如果近期出現發熱、乏力、咳嗽、胸悶、肌肉酸痛、氣促等不適，需要高度重視，但請勿恐慌、切莫草木皆兵，無端懷疑自己罹患新冠肺炎。首先，應自行篩查14 d內是否接觸到來自武漢或者其他病例數快速增加地區的人，周邊是否有感染發熱的人，是否有2個以上同時或先后發熱的人。如果有，且伴發熱和咳嗽、氣促等呼吸道癥狀，請迅速到相應區域的發熱門診和定點醫院就診。如果沒有相關接觸史，且癥狀不重，沒有發熱、僅有輕度的流涕、咽痛等癥狀，可以暫時在家，多喝水，密切觀察。


5.2 指導患者做好自我防護


包括盡量居家、避免接觸可能的感染者、戴口罩、做好通風、手衛生等。


5.3　指導患者做好復診和疾病管理


5.3.1 外地患者


協助患者就近完成復診或幫助患者進行遠程復診。


5.3.2　指導患者自我管理


①根據服藥清單按時服藥，切勿擅自停藥；


② 有條件者盡量每1～3個月復查血尿檢驗；


③生活規律，注意休息和適度鍛煉；


④根據醫囑做好自我觀察：如腎炎的患者要注意血壓、尿量和體重，間質性肺炎的患者注意咳嗽、活動耐量和氧飽和度等，如果有新出現的明顯的臨床癥狀，需要及時就診。


(本文即將刊登在《上海醫學》2020年第2期，部分細節內容若有更新，以紙質版為準)